Wnioskodawca:

…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………

Generalna Dyrekcja Dróg Krajowych 
i Autostrad 
Oddział w Olsztynie
al. Warszawska 89	 
10-083 Olsztyn

WNIOSEK
o uzgodnienie zasad korzystania z przystanków komunikacyjnych 
dla których organem zarządzającym jest GDDKiA Oddział w Olsztynie

1.	Dla linii komunikacyjnej nr ……… relacji ………………………………………………………………………………………

2.	Przebieg trasy przewozów na drogach administrowanych przez GDDKiA Oddział 
w Olsztynie:
- droga krajowa nr ……, od miejscowości ………………… do miejscowości ………………………,
- droga krajowa nr ……, od miejscowości ………………… do miejscowości ………………………,
- droga krajowa nr ……, od miejscowości ………………… do miejscowości ………………………,

3.	Do wniosku należy dołączyć:
a)	dwa egzemplarze proponowanego rozkładu jazdy sporządzonego zgodnie z  Rozporządzeniem Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej z dnia 10 kwietnia 2012r. w sprawie rozkładów jazdy (Dz.U. z 2012 r. poz. 451) zawierającego nazwy przystanków określone przez organ zarządzający przystankami;
b)	schemat (mapę) połączeń komunikacyjnych z zaznaczona linią komunikacyjną i przystankami dla których organem zarządzającym jest GDDKiA Oddział w Olsztynie;
c)	wykaz przystanków na których Wnioskodawca zamierza wykonywać zatrzymywanie, 
w oparciu o rozkład jazdy zgodnie z Załącznikiem nr 1.

……………………………………
/Podpis Wnioskodawcy/

Załącznik nr 1 do wniosku o uzgodnienie zasad korzystania z przystanków komunikacyjnych dla których organem zarządzającym jest GDDKiA Oddział w Olsztynie.

L.p.	Numer drogi	Pikietaż (km)	Strona drogi (P/L)	NAZWA PRZYSTANKU KOMUNIKACYJNEGO	
				MIEJSCOWOSĆ	NUMER	

						

						

						

						

						

……………………………………
/Podpis Wnioskodawcy/